Ejemplo de historia clínica

Ejemplo de historia clínica

Cuando ingresamos a un hospital y nos realizan algún tipo de procedimiento que requiera de hospitalización o cuando nos consultamos con un especialista, se nos abre una historia clínica dentro de ese recinto.

¿Qué es una historia clínica?

También conocida como historia médica, es el conjunto de documentos que contienen datos personales expresados de forma clara y concisa; como los datos generados en cada uno de los procesos asistenciales, los referentes al estado de salud, evolución médica y la atención recibida con información muy específica.

¿Para qué sirve la historia clínica de un paciente?

Como en los hospitales y clínicas existe la rotación de personal, la historia médica se vuelve indispensable para que los doctores de turno entiendan rápidamente la condición de algún paciente que antes no atendieron. También sirve para cumplir con el tratamiento correcto según la enfermedad o condición de la persona.

¿Qué debe tener una historia clínica?

Los datos clínico-asistenciales varían según cada paciente.

• Datos de identificación del paciente.
• Antecedentes de interés.
• Anamnesis y exploración.
• Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
• Órdenes médicas.
• Tratamiento farmacológico.
• Planificación de cuidados especiales.
• Constantes y otros datos básicos necesarios o estrictamente necesarios.
• Interconsulta: solicitud e informe.
• Información de exploraciones complementarias.
• Consentimientos informados.
• Información de alta.
• Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
• Información quirúrgica.
• Información de urgencia.
• Información del parto.
• Información de anatomía patológica.

Ejemplos de historia clínica

Los siguientes son apenas extractos de algunas historias clínicas.

J.M.S

Edad: 78 años

Sexo: Femenino

Ocupación: Dueña de casa

Previsión: Fonasa

Domicilio: Lira 1035

ANAMNESIS ACTUAL:

Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con el borde de la alfombra, cayendo sobre la cadera derecha.  Queda con dolor, no puede levantarse por sí sola y es ayudada por su hija dejándola acostada en su cama. Al día siguiente no es capaz de levantarse ya que cualquier intento de movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que la traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico.

ANAMNESIS REMOTA:

Antecedentes mórbidos:

Médicos: Toma atenolol 1 tableta al día

No relata otros antecedentes de enfermedad

Alergias: No relata

Quirúrgicos: Colecistectomía hace 10 años.

Transfusiones: No sabe

–

Revisión por sistemas:

Respiratorios: Bronquitis en los inviernos.

Otros: Nada especial

Hábitos: No fuma, no bebe

Familiares: Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a las compras.

–

Examen Físico:

General:

Estado general conservado

Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama

Consciente, bien orientada, comunicación adecuada, angustiada por su dolor.

Incapacitada para deambular.

Pulso: 88 x min. Regular

Presión Arterial: 150/80

Temp. Axilar: 36.8

Peso: 65 Kgs. (dato verbal)

Respiración: 14 x min., de amplitud conservada.

Piel y fanerios: conservados para su edad.